注文書

※が付いている項目は必ずご記入ください（半角指定個所以外は全角でお願いします）。なお、送信していただいたデータは、 小社発行の書籍案内以外には使用しません。

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※　お名前（姓名） 　　　ヨミガナ
　　　
※　送付先（住所） 　※　郵便番号　 （半角入力）

（建物名は２行目にお願いします）
　　会社・団体名（送付時に必要な場合のみ）

※　電話番号（連絡先）
（半角入力）
※　メールアドレス （正しく入力されていない場合はエラーになります）
（半角入力）

それは『ポン』から始まった　を 　※　冊	（@価格３，５００円＋税）
アーケードＴＶゲームリスト　を 　※　冊	（@価格１，５００円＋税）

　　　　　　　　　　　　注文します。 （冊数は半角入力で、不要の場合は 0 を入力して下さい）

　　送金は　月 日ごろ　 現金書留　郵便振替　 銀行振込 （いずれかを指定）を予定


　　コメント（購入のきっかけ、ご意見、ご希望など）

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記入後は確認ボタンを押して、送信内容を確認後、送信ボタンを押して下さい。小社から確認メールをお送りします。